2013年江苏公务员考试申论全真模拟四
注意事项
1.本题本由给定资料与作答要求两部分构成。考试时限为150分钟。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟，作答参考时限为110分钟。满分100分。
2.请在题本、答题卡指定位置上用黑色字迹的钢笔或签字笔填写自己的姓名和准考证号，并用2B铅笔在准考证号对应的数字上填涂。
3.请用黑色字迹的钢笔或签字笔在答题卡上指定的区域内作答，超出答题区域的作答无效。
4.待监考人员宣布考试开始后，你才可以开始答题。
5.所有题目一律使用现代汉语作答，未按要求作答的，不得分。
6.监考人员宣布考试结束时，考生应立即停止作答，将题本、答题卡和草稿纸都翻过来留在桌上，待监考人员确认数量无误、允许离开后，方可离开。
严禁折叠答题卡！
给定资料
1.“提高人民健康水平！”当被问及对十八大报告哪些话印象最为深刻时，十八大代表、静乐县双路乡卫生防疫员王元林脱口而出。
十八大报告提出，人人享有基本医疗服务。重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。
2012年7月20日，《国家基本公共服务体系“十二五”规划》在中国政府网公布。按照《规划》，“十二五”时期，我国政府将提供的基本医疗卫生服务包括：为城乡居民免费提供居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压等慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管等国家基本公共卫生服务；实施国家免疫规划，艾滋病和结核病、血吸虫病等重大传染病防治，农村妇女住院分娩补助、适龄妇女宫颈癌乳腺癌检查等重大公共卫生项目；实施国家基本药物制度，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，并实行零差率销售；为公众安全用药提供保障，确保药品质量和安全。
《规划》提出，按照人人享有基本医疗卫生服务的目标要求，加快建立健全公共卫生服务体系、城乡医疗服务体系、药品供应和安全保障体系，提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性和质量水平。
2.中国是一个拥有巨大人口数量的国家，能够让“人人看得上病”也是医改一直追求的目标。卫生部的统计数据表明，目前全国参加基本医保的人数超过13亿，基本医保覆盖率超过95%，中国基本医保已经编织了全球最大保障网。这说明“看得上病”对于大多数中国人来说不再是奢望。但据权威网站调查，仍有七成网友表示最关心大病医保的范围，仍然“看不起病”。大病是什么？目前，中国各省市实行不同的大病救助范围。但是，在2012年3月22日召开的全国新农合会议上，卫生部长陈竺表示：年底前要全面实施儿童白血病等8个病种的大病保障，还要在三分之一左右的统筹地区，将肺癌、食道癌等12种疾病纳入保障范围。
一个重残，一个大病，唯一一个健康人也年近六旬，天津市河西区天塔街下辖的富诚东里社区居民徐瑞英一家一直在和病魔搏斗。“我就是得了乳腺癌的那个人。”说起自己的病，徐瑞英异常平静。“这是我女儿张维，10年前得了二型糖原累积肌无力症，现在不能站不能走，只能这样坐着，如果躺下来就必须戴着呼吸机才能呼吸。她的肌肉都‘化掉’了，所以才会这么瘦。”
2002年，张维24岁，中专毕业后在一家传呼台工作。忽然发现总是憋气，辗转到北京协和医院查出二型糖原积累肌无力。为给女儿治病，老两口花光了12万元积蓄。同年10月，徐瑞英被诊查出严重的子宫肌瘤不得不去手术摘除。因为她一直没工作，也没有医保，治疗费全部自费，又花去1万多元。那时候，全家就只有张树桐一个人上班，一个月1000多元，一家人连鸡蛋都很少买，隔挺长时间才能攒钱给女儿买两根儿童肠补充营养。张维需要常年服药，还要依赖呼吸机，这是一笔不小的费用。医生嘱咐，她因为肌无力需要补充蛋白质，也就是说需要多吃蛋和肉，但这对于这个家庭都成了奢侈的事。
徐瑞英下了好大决心才来到肿瘤医院。医生问她：“有医保吗？”徐瑞英拿出居委会送来的一张卡：“我没工作，就这张卡，不知道管不管用？”医生看了看说：“城乡医保卡管用，如果住院，还能报不少呢。”在这个消息的鼓舞下，徐瑞英做了手术。虽然生活依然艰难，但他们一家仍然保持乐观的心态。
我国基本医保虽然初步实现了全覆盖，但城镇居民基本医保和新农合的保障水平偏低，个人自付比例仍然较高。医疗保障水平低，导致个人费用负担重。部分重特大疾病、一些慢性病的门诊费用、部分药品等不在报销范围之内，很多时候仍然需要自费。而城乡医疗救助制度和商业医疗保险起步较晚，覆盖人口和保障力度也不大，降低医药费用负担的作用还没有充分发挥出来。
3.“停车难、挂号难、等电梯难、候诊时间长、医生问诊时间短。”京城19家大医院的院长聚在一起，交流自己“当一天患者”的体会。原来，安贞医院、朝阳医院、妇产医院、回龙观医院等19家三级医院的院长均抽出一天时间，到其他医院做了一次普通患者，亲身感受了普通患者就诊过程中的酸甜苦辣。
这次体验是各医院间交叉体验，安贞医院院长张兆光特意挑了全国大名鼎鼎的一家医院。让他郁闷的是，一大早就到了这家医院，转了半天愣是没找着挂号处。好不容易根据导医的指引找到了挂号处，还是被眼前人山人海的场景吓了一跳。张院长本想挂的内分泌号早就没有了，他只好选择了骨科。两个多小时的等待换来了六七分钟的问诊，而超声检查一下就预约到一个星期之后了。张院长总结一下：看一次病至少要排4次队，挂号、拿药、检查得交3次费，前后没两三个小时真下不来，可真正看病的时间只有十来分钟。三年前院长充当患者看病挂号的新闻占据各大媒体的头条。三年来北京市开展了“预约挂号、优质护理服务、双休日门诊和双向转诊等一系列”惠民、利民、便民“的新举措，并取得阶段性成果。经过三年的整治，但是”排队3小时，看病3分钟“，很多人抱怨看医生常常3分钟就被”打发“。看病难，已成为去大医院看病归来人共同的感受。像感冒这样的小病，在社区医院就能解决，许多患者也要跑往三甲医院，”小病大看“造成社区医院资源未被合理利用，很多小病在社区医院就能解决，但患者更习惯找大专家。
4.小小一盒药，从出厂到患者手中要经过漫长的”涨价之旅“：药企-全国总代理-省级代理-医药代表-医院-医生，各个环节层层加价，回扣现象突出。据调查，很多药品的中间利润普遍在500%以上，有的竟高达6500%！在这些流通环节中已经形成了利益共同体，直接推高了药品的价格。药品流通秩序混乱，导致药价贵。多次参与”新医改“草案讨论的北京某研究所的研究员王先生（匿名）告诉记者，我国的国家基本药物目录十几年前就有了，但国家基本药物制度现在是名存实亡，一句话，因为这里面医院和医生没有利润。
5.2012年9月3日上午，一名男子携4把刀具在深圳鹏程医院耳鼻喉科砍伤4名医护人员及保安。有网友称，其中一名30多岁的肖姓男医生受伤最为严重，被砍在了头部。其次重伤者为一名20岁左右女护士，她与其他两位受伤者皆为手部被砍。行凶者自称是该医院的一位患者，肖姓医生为其治疗鼻炎，概因治疗结果没达到预期，又不知如何维权，遂起报复之心，以暴力解决。
针对当前”医闹“事件频发，有网站刊登新闻后附带”读完这篇新闻后的心情“调查，6161人参与投票，其中选择”高兴“的竟高达4018人，占总数的六成以上。
某网民认为：医患关系紧张完全是因为医生医德败坏。有些医生的医德简直就是令人发指，前几天去我们县医院看病，我话都还没有说完，人家医生就说了我们看不了。你去玉溪看吧！无语啊！好歹你等我把话说完啊！看看现在的医院就是这样的医生。而且现在医院的医生主要是在做买卖，盈利，大把的捞回扣，大量的开进口药，不顾人的性命，我们附近就有四例三人死亡一人终身残废，家里债务累累，医生却说他们已经尽力了等等。
6.面对这一突出矛盾，一些医院自身也在做总结。中国中医科学院北京西苑医院一份资料显示，该院在2007～2009年一共发生了333例医患纠纷，其中：工作责任心与医疗质量139例，占41.7%。此方面纠纷往往表现在医务人员责任心不强，工作不细致，病历记录不及时、不完整，告知不充分或流于形式等。服务态度与沟通109例，占32.7%。主要表现服务意识落后，对病人缺乏同情心，对患者态度冷淡、生硬，或者带着不良情绪工作。医院管理42例，占12.6%。主要反映就诊环境差，流程、布局不合理，造成病人等候时间长。遇到问题缺乏快速解决机制，各部门推诿，小问题变成大纠纷。医院管理不到位，诊疗环节脱节，信息沟通不畅等引发纠纷。不合理用药和检查28例，占8.4%，纠纷主要表现在医务人员大处方，多种药物同时使用，超剂量、超药品说明书适应症用药，未及时与患者沟通。其他15例，占4.5%。主要是反映病人对于一些医保政策、管理规定的不理解。
然而，在广州一家三甲医院医生王云看来，这里面的有些原因只是表象，她认为，根子在医疗体制上。前些年，随着公立医院被推向市场，医生有了”创收指标“，大处方、滥检查等现象随之泛滥。由于我国居民医疗费用自付比例较高，医生过度治疗，相当于直接剥夺患者的财富，从而导致医患之间出现”经济对立“，这是造成医患冲突的主要原因。在这样的体制下，医患关系蜕变为一种经济利益关系，而非救死扶伤的关系。因此，一旦治疗效果不理想或发生医疗意外，一些患者就会迁怒于医生。
在清华大学的讲座上，李玲教授认为，医患关系紧张是医疗卫生机制的问题，在制度设计里，国家没有承担起医疗卫生工作人员拿到体面工资的职责。有些医院尽管是公立的，但要自己挣钱，公益性的一面体现得很不明显。以药养医使医生过度开药和虚开高价药的情况非常普遍，直接造成了”看病贵“，以致于患方将医方当成服务业，花了钱就要有结果。加上医生收红包、开高价药的”潜规则“，使患方容易产生不信任感，一旦在诊疗过程中有不如意的地方，就有可能发生医疗纠纷。
中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任余晖认为，目前由于医疗保障制度不健全，导致在我国以自费主导的体制下，医患双方陷入直接的交易关系中，缺少中间缓冲区，一旦出现人财两空，或对收费不满时，矛盾激化就会将怨恨集中到医院和医生身上，引发医患纠纷。
北京市民博律师事务所医疗事务部主任张文生律师告诉记者，医患之间产生矛盾，解决途径主要有三种，一是自行和解，达成协议；二是由调解委员会举办调解会，通过资料或双方陈述给出调解意见，但这不具有强制性，如果一方不满意就无效，”现在卫生部门搞的医患仲裁，跟调解性质也差不多“；三是走司法诉讼程序。
事实上，医疗官司中，令人绝望的办案效率，经常使得纠纷失去了畅通的化解途径，从而导致极端事件发生。如2011年9月北京同仁医院发生的患者王宝洺砍杀喉科主任徐文事件，2008年7月王宝洺就选择了诉讼的方式来解决此事，2008年8月第一次开庭审理，然而，该案3年多仍未结案，使得他一提起官司就暴躁、发怒，最后酿成了悲剧。
中国社会科学院劳动保障研究中心主任、教授王延中今日表示，在新闻媒体的报道里面，有很多是推波助澜的，媒体在塑造良好和谐的医患关系和社会信任关系方面，应起到更多的积极的作用。在网络时代，有的媒体为了吸引眼球、获得更大的轰动效应，放弃了职业操守和社会责任，出现了过度商业化、娱乐化、媚俗化的倾向。这些做法对于医患关系的恶化起到了推波助澜的作用，比如，”缝肛门“、”八毛门“等，这是值得深刻反思的。夸大问题的严重性对求真也是一种背离，从效果上看，也会让公众产生认识偏差，甚至会激化医患之间的对立情绪，这对社会和公众都没有好处。媒体理应成为社会和谐的稳压器，成为沟通医患的桥梁。
医患关系并非一个”死结“，而是一个”活结“。医患之间，要学会”换位思考“。只有相互信任、相互理解，才能走出信任危机，重建和谐。医患之间的共同敌人是疾病。从根本上说，重建医患信任，需要加快推进医改，彻底消除医患之间”经济对立“的根源，让人民群众享受到医改的成果。
7.”还是不放心啊！虽说是普通的感冒症状，但不知道会不会有什么其他的病根，社区医院的检查设备没有大医院的先进，万一社区医生看不出来，耽搁了病情就糟糕了。所以就算要多花钱、多花时间，还是到大医院看了踏实。“天津市市民林先生这样表示。
市民张大妈明确表示不去社区医院看病，她说，”社区医院里最高级别的就是主治医生，连副主任级别的医师都很少见。现在人们的保健意识都提高了，没有好的医生，谁敢来看病？而且社区医院的药品很不全，拿药必须是本人持卡，拿药的数量和金额也有限制，因此觉得很不方便。“
据不完全统计，本市有八成以上的市民看病首选大医院，其中包括小病和常见病；而到三级医院就诊的患者中，有60%至70%首诊选择专家号，”看病就到大医院，挂号就挂专家号“已成为许多市民的就医模式。
”打个大针（输液）也就是四五十块钱，平时查个血压什么的也不用花钱，确实挺好。“家住院校街的66岁居民郑大爷告诉记者，自己对”家门口“的医院挺满意。陈女士告诉记者，自己越来越”相信社区门诊“了。”像是感冒这样的小病其实完全可以在社区门诊看，技术可靠，而且真的便宜很多。我现在都是在这儿就诊，医生还熟悉病史。“在潍坊市越来越多的患者觉得，如果看病真的能更优惠，社区门诊会更受欢迎。
潍坊市推出了小病在社区、小病低收费、政府购买服务的”三大服务“。实现小病就医10 分钟。居民步行或借助交通工具10分钟内可到达标准化的社区卫生机构。划片就近，社区卫生机构的服务范围由合同约定，居民在就近的机构接受服务。规范程序，社区居民持居民身份证到辖区内定点社区卫生机构就医，享受”低收费“。其中，每人每年可以购买100 元的社区基本药物；以刷卡的方式统计社区卫生机构的工作量。规范转诊，社区卫生机构承担辖区居民的出诊诊疗、家庭治疗、护理及建立家庭病床等工作。建立双向转诊关系，每个社区卫生机构都与二级以上医院建立对口联系，对诊疗范围以外和不能诊治的患者要及时转诊到对口医院，对口医院治疗后需继续康复治疗的转到社区卫生机构。实施”片医“服务模式，社区卫生机构以居委会为单位，组建若干全科服务团队，作为该辖区的”片医“，对居民健康管理负责，由坐堂行医向走进社区、家庭转变。
小病低收费目标达到个人自付比例小于30%，并且开展四项活动：一是基本检查项目，二是基本治疗项目，三是基本康复项目，四是社区基本药物。同时为解决养机构、效率低的问题，采取”政府购买服务“的方法。对社区和镇村卫生服务的提供情况按季度考核，考核内容包括服务数量、医疗质量、社区基本药物管理、居民综合满意度及医疗服务提供效率等， 作为政府补助的依据。要求社区医院居民健康档案建立、 实行社区健康干预措施落实、对社区传染病进行防治。
8.截至10月底，累计签约”居家医疗“服务协议69582人；预计到今年年底，20%以上常住居民将享受到”居家医疗“服务，其中90岁以上老人和残疾人（含精神病患者）将实现全覆盖服务……
近日，杭州上城区医疗卫生战线频频传出好消息。这一组令人振奋的最新统计数据，既是上城区探索建设”居家医疗“服务新模式的最好见证，也标志着该区近年来全力构建的较为完善的”十五分钟健康服务圈“已经形成。
”60岁以上老人占全区常住人口的24%，每四个居民中就有一名老人。“为了给他们提供便捷、优质的健康医疗服务，上城区卫生局在2009年就针对社区老年人医疗服务需求开展调研，根据社区人群特别是老年人最迫切、最实际的健康医疗服务需求，于2011年开始试行”居家医疗“服务新模式。
为了更有效地满足群众健康需求，打造”健康上城“，上城区今年决定全面推行”居家医疗“服务新模式。该模式以社区卫生服务中心为主体，全科团队为依托，社区为范围，居民为单位，全面健康管理为目标，通过签约制、责任制服务的形式，为居民提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。
区卫生局有关负责人表示，该服务模式的推行不仅打破了传统就医模式，使得居民生病从原先的上门找医生，变为现在的医生主动上门服务，而且通过签订”居家医疗“服务协议，使医生与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任度，从而引导更多居民到社区卫生服务机构就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
为了更好地推进这项工作，目前 ”居家医疗“服务由43个社区责任医生团队负责开展，实行契约式、责任制服务。每个团队由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士和公共卫生等专业人员组成，实行团队长负责制。医生不再是简单地对症下药，而是根据居民身体状况，更加侧重于”治未病“，即通过健康教育、合理的饮食引导、提倡适当运动等一系列服务，为居民健康保驾护航。
据了解，按照”先重点后一般“的原则，该区把”居家医疗“服务对象分为”关爱保障“、”重点管理“、”健康促进“三大类。
”关爱保障“类主要是指90岁以上老人、困难残疾人和失去独生子女家庭，社区卫生服务机构为他们提供定期上门巡诊及”你呼我应“医疗呼叫等服务。像60岁以上老人、孕产妇、0-6岁儿童、慢性病患者等”重点管理“类服务对象，”居家医疗“主要提供常见病、慢性病诊疗、中医保健、免疫接种、健康教育、病历管理等基本医疗和公共卫生服务。而对社区健康（亚健康）人群等”健康促进“类服务对象，则以健康知识宣教和普及为主。
根据社区居民的健康状况和需求进行”分级分类“管理，使得社区中弱势群体、慢性病患者等重点人群优先得到以基本医疗和健康指导为主要内容的”居家医疗“服务，在一定程度上缓解了困难群体”看病难、看病贵“问题，促进了社区和谐稳定。
9.近年来，各级财政加大了对农村卫生事业的投入，使乡镇卫生院基础设施、基本设备得到明显改善。但是，当前乡镇卫生院人才缺乏问题十分突出，医疗服务水平仍然很低，不能满足农民的医疗服务需求，尤其是实施新型农村合作医疗制度以来，农民医疗需求明显增加，乡镇卫生院现有人员的技术水平和服务能力远远不能适应。
记者在某市乡镇调查走访时发现，乡镇卫生院缺乏相应的医疗卫生人员，现有人员年龄偏大、知识老化的现象普遍存在，为了开展工作，一些非专业技术人员进入乡镇卫生院，占据部分技术岗位。近5年来因人员编制等限制，很少有大中专毕业生分配或招聘到乡镇卫生院工作，人才断层现象十分严重，原有的一些技术骨干因待遇偏低、保障不力等多种原因流失，一些日常性医疗工作、公共卫生工作都难于开展。就福田河镇卫生院而言，在院近70名在职职工中，本科学历人员仅占1%，专科学历占21%，中专学历占58%，无学历人员占20%。
除此而外，记者还注意到，乡镇医院和村卫生室房屋陈旧，还存在着许多的危房，特别是村卫生室的房屋大多数是六七十年代的土木结构房屋，即使通过”三项建设“做了一栋或两栋房子，或者是对房屋进行修修补补，也是负债累累。卫生院要想增添一两件医疗设备，也只有通过向职工借资、向上面要一点的办法来解决资金问题。部分乡镇卫生院医生主要还是依据听诊器和临床经验在从事临床工作，这与广大群众的卫生需求是不相符的。
记者采访某乡镇卫生院张院长了解到，乡镇卫生院属财政差额预算的单位，职工的部分工资和福利还有社保基金等基本要靠通过创收来弥补。张院长说：”吃饭成了我首先考虑的核心问题，我没有精力去考虑我们院的发展了，而且现在的条件也留不住人才，更谈不上培训人才啦。“其结果是差距越来越大，收入越来越少。一系列与创收有关的项目得到了强化，而无经济收入的公益事业则逐渐萎缩，不利于卫生院功能发展和职能履行。
答题要求
一、概括”给定资料1-4“的主要内容。（10分）
要求：语言精炼，层次要点清楚，字数不超过250字。
二、”给定资料5“中提到，某网民认为”医患关系紧张完全是因为医生医德败坏。“请你根据给定资料，谈谈对此观点的见解。（10分）
要求：观点鲜明，阐述具体，逻辑性强，语言顺畅；字数不超过300字。
三、”结合资料“，回答下列问题。（25分）
1.根据你的生活经验，谈谈”居家医疗“服务模式与传统模式相较，有哪些创新之处。（10分）
要求：分析条理清楚，简明扼要，字数不超过150字。
2.结合潍坊市的工作经验，谈谈如何解决”患者对社区医院不信任“的问题。（15分）
要求：分析条理清楚，措施得当，字数不超过350字。
四、”结合资料9“，就资料所反映的乡镇医疗卫生服务中存在的问题提出对策。（15分）
要求：条理清晰、措施得当，字数不超过300字。
五、阅读”给定资料“，围绕提升基本医疗卫生服务质量，写一篇议论文。（40分）
要求：
1.参考给定资料，自定角度，自拟题目；
2.观点明确，联系实际，分析具体，条理清楚，语言流畅；
3.总字数在800-1000字。
